Renkien on aika kuulla isäntien ääntä ja toisin päin – Järjestöt osana sosiaalista kuntoutusta?

Nykysuomen sanakirja määrittelee rengin seuraavasti: ”Varsinkin maalaistalossa talon ruoissa oleva työmies”. Suhdetta rengin ja isännän välillä samainen sanakirja kuvaa myös sananparrella, että niin renki kuokkii kuin isäntä ruokkii.

 Järjestötaustaiset sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajat ovat osa sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisuutta. Sosiaali- ja terveyspalveluja tuottaessaan ne toimivat isännän eli julkisen toimijan niille asettamien ehtojen puitteissa. Käytännössä julkinen toimija eli kunnat kilpailuttavat järjestöjen yhtiöittämää palvelutuotantoa, jolloin järjestöt toimivat yksityisen palvelutuottajan kaltaisesti, tai kunnat hankkivat järjestötaustaisilta palveluntuottajilta palvelut sopimusperusteisesti.  Julkinen toimija eli tilaaja maksaa palvelun, eli niin” renki kuokkii kuin isäntä ruokkii”. Samalla on kuitenkin muistettava, että järjestöjen tarjoamat tuen muodot ovat suurelta osin myös muuta kuin palvelua, esimerkiksi vertaistukea ja jäsenistön etujen ajamista. Niin julkisen toimijan kuin järjestöjenkin olisi toimittava aktiivisesti sen suhteen, että järjestöjen tarjoamista tuen muodoista ja niiden odotettavissa olevista vaikutuksista olisi saatavissa niin läpinäkyvää informaatiota, että niin palvelujen tilaajat kuin esimerkiksi kuntoutuspalvelujen käyttäjäasiakkaat (”kuntoutujat”) voivat tehdä niiden suhteen valintoja ja suunnata toimintaansa.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen ja palvelutuotannon uudistuessa myös järjestötaustaisen palvelutuotannon ja järjestöjen tarjoamien muiden tuen muotojen olisi varauduttava tulevaisuuteen.  Asiaa havainnollistamaan voidaan käyttää kuntoutuspalveluja ja kuntoutumisen muuta tukea, joiden osalta järjestötaustaisilla palveluntuottajilla on pitkät perinteet. Kun sosiaalihuoltolain uudistamisesta on kulunut jo muutama vuosi, on syytä nostaa esiin sosiaalinen kuntoutus ja järjestöjen suhde sosiaalisena kuntoutuksena annettavaan tukeen. Etenkin kun Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotuksistakin kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi on ehtinyt vierähtää jo pari vuotta.

Kuntoutuksen uudistamiskomitea jätti ehdotuksensa kuntoutusjärjestelmän uudistamisesta vuoden 2017 marraskuussa. Komitea korosti erityisesti maakunnan ja sosiaali- ja terveyskeskusten (Sote-keskukset) roolia kuntoutuksen järjestämisessä ja palvelujen koordinoinnissa. Palvelujen koordinoinnin kysymys liittyi erityisesti sosiaalisena kuntoutuksena annettavaan tehostettuun ja erityiseen tukeen. Erityisen tuen tarve merkitsee mm. sitä, että muutosta kaipaavat elämän osa-alueet eivät korjaannu yhdellä palvelulla, ja että tuen tarpeessa olevat eivät tukea osaa eivätkä kykene hakemaan.  Tällaisissa tilanteissa on aivan olennaista, että palvelujen ja tuen muotojen koordinointi kuntoutumisen tavoitteita vastaavasti on yhden vastuutahon ja vastuutyöntekijän hallinnassa, jolle asiakasta koskeva kuntoutumista koskeva informaatio palautuu. Puhutaan vastuullisesta asiakasohjauksesta: 

Maakunta vastaa siitä, että maakunnan alueella on toiminta- ja työkyvyn tuen ja kuntoutuksen toimintamalli ja monia palveluja (ml. kuntoutuspalvelut) tarvitseville keskitetty asiakas- ja palveluohjaus …  Monia erilaisia palveluja tarvitsevien asiakkaiden kuntoutumisen prosessin hallitsemiseksi asiakasprosessista päävastuussa olevan tahon on otettava käyttöön vastuullisen asiakasohjauksen malli (case management).”

Järjestöjen kuntoutustoimintaan välittömästi liittyvän kuntoutuksen osalta uudistamiskomitea antoi kaksi ehdotusta:

– ”Asiakassuunnitelmassa on otettava huomioon asiakkaita edustavien sosiaali- ja terveysalan järjestöjen integroiminen kuntoutumisen asiantuntijoina, vertaistukijoina ja kehittäjinä osaksi asiakkaan kokonaisvaltaista kuntoutumisen prosessia.”

”Sote-järjestämislaissa on varmistettava maakuntien ja sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyö sekä turvattava se, että maakunnat tukevat ja avustavat kolmannen sektorin auttamistyötä.

Vastuullinen asiakasohjaus edellyttää sosiaalityön vastuunottoa erityisesti palvelutarpeen arvioinnissa, asiakassuunnitelman teossa, tarvittavista palveluista ja tuesta sopimisessa sekä vaikutusten arvioinnissa. Näin ollen sosiaalityön rooli on keskeinen, kun sosiaali- ja terveysalan järjestöjen tarjoama tuki integroidaan asiakkaiden kuntoutumiseen. Niiden integroiminen tavoitteelliseen kuntoutukseen on mahdollista vain mikäli järjestöjen palvelut, niiden rakenteet ja palveluprosessit ovat odotettavissa olevine vaikutuksineen läpinäkyviä ja tuen palautemekanismit sosiaalityöhön ovat selvät. Paine tähän suuntaan on kasvanut julkiselta sektorilta, ja myös järjestöt luovat asiaan painetta, kun ne vaativat isännältä vahvaa selkänojaa toiminnalleen.   

Käsitys sosiaali- ja terveysjärjestöjen tarjoamista tuen muodoista ja asiakastason vaikutusten mekanismeista on keskeinen osa sosiaalisen kuntoutuksen ohjelma- eli käyttöteoriaa. Koska se liittyy vahvasti järjestöjen toimeenpanemiin käytäntöihin, järjestöjen edustajien on se myös kyettävä kuvaamaan. Keskeisesti sitä kautta myös sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyön suhteessa julkiseen toimijaan saa legitimiteettinsä ja julkisen rahoituksen perustelut. 

Toteutuessaan nuo pari esimerkkiä Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotuksista kuntoutusjärjestelmän uudistamiseksi edellyttävät paitsi sitä, että järjestöjen toiminta tuen muotoineen ja asiakastason vaikutuksineen on läpinäkyvää, ja että asiakastason muutosten tavoittamiseen liittyvät välineet ovat kunnossa. Edellä mainittu tarkoittaa myös sitä, että vaikutustason mittareiden kehittäminen ei voi olla yksittäisten järjestöjen vastuulla. 

Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotusten mukaan sosiaali- ja terveysministeriö vastaa toiminta- ja työkyvyn ja kuntoutumisen arviointijärjestelmän kehittämisestä. Esimerkiksi sosiaalisen kuntoutuksen järjestäjätahona julkisen toimijan (tulevaisuudessa maakunnat?) vastuulla on, että yhtenäinen arviointijärjestelmä on käytössä soveltuvin osin omassa ja palveluntuottajien toiminnassa. 

Koska toiminnan rakenteiden, prosessien ja vakiintuneiden vaikutusmittareiden toimeenpano ja olemassa olevien mittareiden kehittäminen vaatii suunnitelmallista ja pitkäjänteistä kehittämistyötä uudistamiskomitea ehdottaa, että Terveyden ja hyvinvoinnin laitos perustaa yhteistyöelimen, johon kutsutaan mukaan mm. Työterveyslaitos, Kela, yliopistot, ammattikorkeakoulut, järjestöt ja Duodecim toiminta- ja työkyvyn mittareiden kehittämiseksi.

Uudistamiskomitean ehdotuksissa on tulkittavissa, että järjestöt odottavat selvää ja nykyistä voimakkaampaa julkisen toimijan rahoituksellista legitimiteettiä kuntoutuspalvelujen tuotannolleen ja niiden jatkuvuudelle. Tämän vuoksi järjestöjen on viimeistään nyt kyettävät mallintamaan toimintansa, muutosmekanisminsa ja kuvaamaan toimintansa keskeiset vaikutukset, jotta palvelujen tilaajat ja käyttäjäasiakkaat voivat myös tuoda esiin oikeutetut vaikutuksiin liittyvät odotuksensa, kun asiakkaiden kuntoutumisen etenemistä yksilötasolla suunnitellaan. 

Jotakin on kuitenkin jo tehty. Käytännössä järjestötaustaiset toimijat ovat jo joutuneet avaamaan sopeutumisvalmennuksen prosesseja, sillä se on järjestöjen tuottama tyypillisin kuntoutuspalvelu (liittyy erityisesti lääkinnälliseen ja sosiaaliseen kuntoutukseen). Palvelujen sisältömallinnusten osalta sopeutumisvalmennuksen osalta ei lienekään suuria haasteita, sillä sopeutumisvalmennus kuuluu esimerkiksi Kelan järjestämään kuntoutukseen, jota se tilaa palveluntuottajilta ja nämä palvelut ovat varsin tiukasti standardisoituja. Sitä vastoin muun tuen kuin palvelujen osalta on mitä ilmeisimmin suuria haasteita. Näitä ovat esimerkiksi vertaistuki, kokemusasiantuntijatoiminta ja vapaa-ajan virkistystoiminta, joiden sisältöjen kytkeytymisen ja kuvaamisen osalta asiakkaiden kuntoutumiselle asetettuihin tavoitteisiin lienee eniten haasteita. 

Järjestöt eivät kuntoutuksen saralla ole olleet mitä tahansa renkejä. Jatkossa valtiovallan olisikin huolehdittava Kuntoutuksen uudistamiskomitean ehdotusten huolellisesta toimeenpanosta. Luonnollisesti onnistunut toimeenpano edellyttää yhteistyötä ja yhteistyön rakenteita, jossa yhteisen hyvän eteen työskentelevät niin isännät kuin rengitkin. Palvelukäyttäjäasiakkaiden ääntäkään ei olisi pahitteeksi kuulla. Perusteluna voidaan käyttää vaikkapa uudistamiskomiteana esiin tuomaa järjestötoimijoiden kuntoutuksen mittaluokkaa. Rissasen vuonna 2015 tekemän kuntoutusmenoselvityksen mukaan Raha-automaattiyhdistyksen (nykyinen STEA/Veikkaus) tukeman kuntoutustoiminnan arvo on vuositasolla lähes 100 miljoonaa euroa. Suomessa on vähintään 300 järjestöjen ylläpitämää toimipaikkaa, jotka toteuttavat työikäisten kuntoutustoimintoja. Niiden suurimmat rahoittajat ovat STEA ja Kela. Erikoissairaanhoidon rahoitusosuus on järjestöjen mukaan 13 %. Lisäksi kuntoutuskysymyksiin kytkeytyy yli sata päihde- ja mielenterveysyhdistystä.  

Keijo Piirainen, YTT, dosentti (sosiaalityö, erityisesti kuntoutus)

Kirjoittaja toimii Diakonia-ammattikorkeakoulun lehtorina ja tekee yhteistyötä mm. Sociala Oy:n kanssa Yhteisen hyvän alusta -hankkeen puitteissa, jossa järjestöjen kanssa tehdään yhteistyötä järjestötaustaisen sosiaali- ja terveyspalvelutuotannon synergiaetujen vahvistamiseksi mm. alustatalouden mahdollisuuksia esiintuoden ja palvelujen läpinäkyvyyttä vahvistaen.